Актуальні питання – Трихомоніаз

Чураков А.А. Дерюгіна Л.А. Блюмберг Б.І. Попков В.М.

ГБОУ ВПО «Саратовський ДМУ ім. В.І. Розумовського Мінздравсоцрозвитку РФ» Збудник урогенітального трихомоніазу (трихомонозу) Trichomonas vaginalis - найпростіший одноклітинний паразит, за існуючою систематикою відноситься до царства вищих фахівців - Protozoa, класу джгутикових - Flagella, сімейства - Trichomonadidae, роду - Trichomonas. У людини можуть жити три види трихомонад: Trichomonas tenax (ротові), Trichomonas hominis (кишкові), Trichomonas vaginalis (піхвові). Питання самостійності кожного виду та її здатність викликати інфекційний процес дискутувався тривалий час. Однак точка зору, що панує нині, відводить роль інфекційного агента (патогену) виключно Т.vaginalis.

Трихомоніаз у всьому світі в останні десятиліття вважається найбільш поширеною інфекцією, що передається статевим шляхом, є частою причиною хронічних запальних захворювань сечостатевої сфери людини [24; 26]. У Росії у 2002 р. рівень захворюваності на урогенітальний трихомоніаз склав 282,9, у 2003 р. – 261,0, у 2004 р. – 201,2 на 100 000 населення [9; 10]. В останні роки спостерігається зменшення цього показника, проте ця тенденція не повсюдна і загалом епідеміологічна ситуація залишається напруженою. У чоловіків трихомонади також можуть бути однією з причин безпліддя, в основі якого зазвичай поразка передміхурової залози (ПЗ). За даними М.Л. Амозова (2001) при хронічному простатиті T.vaginalis виявляються у 29% хворих. Доведено роль T.vaginalis у розвитку ускладнень при вагітності та в її несприятливому результаті [23; 30], розвитку безпліддя у жінок, у тому числі внаслідок сальпінгітів, що розвинулися у дитячому віці [27]. Встановлено значення піхвових трихомонад у збільшенні ризику захворювання на ВІЛ-інфекцію [31; 33] та раку шийки матки [34].

Перше питання, яке виникає під час аналізу вітчизняної та зарубіжної наукової літератури, присвяченої проблемам урогенітального трихомоніазу, - це справжня частота захворювання. Актуальність цієї теми викликана тим, що, за даними різних авторських колективів, показник захворюваності може різнитися в 4-5 разів. Б.В. Клименко із співавт. (2001) у своїй монографії «Трихомоніаз чоловіків, жінок та дітей» наводять частоту трихомоніазу за результатами різних публікацій за період 1934-1997 рр. При діагностиці інфекції, проведеної приблизно в ті самі роки в різних лабораторіях, частота виявлення T.vaginalis у чоловіків з уретритами становила від 2 до 60-85%. У жінок частота трихомоніазу за відсутності урогенітальних симптомів (при профілактичних оглядах) варіювала від 8 до 65%, а у хворих на запальні захворювання сечостатевого тракту від 12 до 60%.

Проведений нами аналіз частоти виявлення трихомонад в останні роки в російських та зарубіжних лабораторіях демонструє аналогічну розбіжність за цим показником (табл. 1).

Таблиця 1 - Частота виявлення T.vaginalis у хворих з урогенітальною симптоматикою, за даними робіт вітчизняних та зарубіжних авторів, опублікованих у 2001-2004 рр.

Слід виділити ряд факторів, що впливають на точність лабораторної діагностики. Насамперед, це орієнтація лише на один метод лабораторного дослідження, особливо при одноразовому обстеженні. На практиці нерідко спостерігається негативна тенденція «діагностики трихомоніазу» лише за одним мазком (з забарвленням метиленовим синім) лікарем під час прийому хворого або за результатами ПЛР-аналізу, діагностична точність якого невиправдано приймається за 100%. Відомо, що традиційні мікроскопічні методи ідентифікації T.vaginalis не відрізняються високою чутливістю та специфічністю, особливо при обстеженні хворих з уповільненим процесом. При дослідженні мазків помилково-негативні результати можуть мати місце з частотою близько 25% [11].

Обговорюючи питання точності ПЛР-аналізу, можна навести дуже показову роботу T. Crucitti et al. (2001), в якій було проведено комплексне порівняння чутливості різних модифікацій методу, що відрізняються за ДНК-мішені (праймерів). В результаті рівень чутливості ПЛР становив від 53,2 до 87,3%. Можливі технічні похибки на етапах пробопідготовки при ПЛР-аналізі та ймовірність як хибнонегативних, так і хибнопозитивних відповідей можуть свідчити про недостатню відтворюваність методу та застерігають від його зайвої ідеалізації.

Суттєве значення в лабораторній діагностиці урогенітального трихомоніазу мають особливості проведення дослідження та трактування отриманих результатів. Залишається проблема оцінки детекції нерухомих форм найпростіших, які не враховуються при мікроскопії нативних препаратів, особливо у чоловіків, і, навпаки, прийняття за трихомонади деградованих макрофагів [2; 6; 7; 22]. У літературі описані випадки виявлення непатогенних джгутикових найпростіших (Pleuromonas jaculans), що помилково приймаються за T.vaginalis [16], що контамінують живильне середовище, і приклади контамінації піхви кишковими трихомонадами.

Очевидно, що для отримання об'єктивної картини першочергова увага повинна приділятись стандартності лабораторного аналізу, використанню регламентованих схем виконання дослідження, дозволених до застосування (сертифікованих) тест-систем, наборів реактивів та живильних середовищ. Перелічені фактори можуть суттєво впливати на частоту виявлення піхвових трихомонад та показники захворюваності на цю інфекцію. Але однією з основних причин різниці в частоті виявлення T.vaginalis за даними різних авторів, очевидно, слід вважати відмінності в контингентах, що обстежуються, і якість (ретельність) проведеного обстеження. H. Swygard (2004) на підставі аналізу 369 публікацій, присвячених проблемі трихомоніазу, робить висновок, що частота хвороби у чоловіків становить 5-29%, у жінок - 5-74% і визначається характером обстежуваних груп населення.

Урогенітальний трихомоніаз може залишатися непоміченим насамперед у випадках асимптомного носія T.vaginalis, яке у чоловіків становить від 10,6 до 27,8% [6]. За даними В.А. Молочкова (2002), нині близько 90% хворих приходять до лікаря вже з хронічною формою інфекції. При цьому інфекційний агент може локалізуватися в криптах цервікального каналу, верхніх відділах статевих шляхів жінок, обсумованих вогнищах запалення в ПЖ і т.д., і лише правильне проведення топічної діагностики забезпечить грамотну тактику лабораторного обстеження. Субманіфестний перебіг хвороби обумовлює підвищені вимоги до ретельнішої лабораторної діагностики трихомоніазу. Регламентовано положення, що визначає, що єдиним достовірним доказом трихомоніазу є виявлення типових (рухливих) форм паразитів у мазках чи посівах. Бактеріологічні методи при аналізі матеріалу від чоловіків менш надійні, ніж від жінок, тому що в уретри, що відокремлюється, як правило, міститься значно менше збудників і вони часто малорухливі. Діагностична чутливість мікроскопії нативних препаратів проти культуральним методом (КМ) становить, за різними даними, 10-60% [6; 18; 28; 29]. Чутливість методу мікроскопії забарвленого мазка (ОМ) вбирається у 60% [19]. Підвищенню рівня діагностики сприяє широке застосування КМ. Однак при малій кількості T.vaginalis або їх загибелі при транспортуванні або висіві КМ не дозволяє виявити трихомонади. Неоднозначні результати, отримані за допомогою даного підходу, можуть пояснюватися нестандартністю поживних середовищ, що використовуються.

При узагальненні даних вітчизняних та зарубіжних авторів щодо діагностичної чутливості різних методів виявлення трихомонад, виконаних одночасно в порівняльних дослідженнях, можна зробити висновок, що чутливість КМ становить величину порядку 40-90%, ПЛР - 55-95% і мікроскопії (вологого або забарвленого мазка) – 30-70% (табл. 2).

Таблиця 2 - Чутливість методів лабораторної діагностики трихомоніазу, за даними вітчизняних та зарубіжних авторів

Наводяться численні дані про ефективність ПЛР при лабораторній діагностиці трихомоніазу [4; 20; 21; 25 та ін]. Слід зазначити, що висока чутливість методу супроводжується недостатньою відтворюваністю результатів. З різною частотою мають місце помилково-негативні відповіді, що можливо як через технічні похибки, наприклад недостатнє очищення ДНК-мішені та інгібування ПЛР, так і через варіабельність геному-мішені T.vaginalis. Ця проблема може бути вирішена шляхом підбору та застосування найбільш ефективних праймерів. Таким чином, питання використання ПЛР-діагностики трихомоніазу та місця методу в системі лабораторних тестів є актуальним і потребує подальшого вивчення.

В якості допоміжних діагностичних тестів запропоновані різні способи імунодіагностики трихомоніазу. Для виявлення специфічних антитіл у крові хворих розроблено прискорену реакцію імунофлуоресценції РІФ-80 та РІФ-абс [1; 5]. За даними авторів, метод дозволяє виявляти протитрихомонадні антитіла у 100% хворих з діагнозом трихомоніаз, підтвердженим бактеріологічними методами. Однак, як і інші імунологічні тести, він не придатний для констатації факту одужання хворого, оскільки залишається позитивним протягом року після лікування трихомоніазу [8]. М. Cogne із співавт. (1985) був запропонований ELISA-тест для виявлення сироваткових (IgG) та секреторних (IgA) протитрихомонадних антитіл. При порівнянні цього методу з реакціями імунофлуоресценції та гемаглютинації він виявився більш чутливим та специфічним, проте був позитивним у 100% випадків у хворих з раніше перенесеним захворюванням, що ускладнювало його використання як діагностичний критерій без бактеріологічного підтвердження трихомоніазу.

Вітчизняними фахівцями неодноразово проводилися дослідження з оцінки ефективності різних модифікацій ІФА щодо антитіл до піхвових трихомонадів, при цьому отримані результати свідчать, що дані ІФА у великому відсотку випадків не підтверджуються іншими методами [12-14]. /p>

Один із нових напрямків - застосування для детекції трихомонад варіанта капілярної рідинної хроматографії, що дозволяє протягом 10 хв виявити T.vaginalis з чутливістю 83,3% та специфічністю 98,8% [32].

>

Г.А. Дмитрієв (2001) на підставі аналізу сучасних методів лабораторної діагностики трихомоніазу констатує, що для об'єктивної відповіді достатньо грамотного використання регламентованих методів: мікроскопії нативного та (або) пофарбованого препарату та культурального дослідження, а також говорить про недостатню готовність в даний час для широкого застосування ІФА та ПЛР, хоча обидва ці тести можуть бути успішно використані на додаток до регламентованих засобів виявлення трихомонад і потребують відповідних підробітків для їх практичного впровадження.

Додаткове лабораторне тестування ендоцервікальних аспіратів у жінок з хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу та секрету простати у чоловіків з хронічним простатитом (після 2-3 сеансів дренирующих процедур) підвищує виявленість трихомонад на 15 і 1 ; 15].

На підставі даних літератури та власних досліджень запропоновано наступний алгоритм лабораторної діагностики. На першому етапі виконують мікроскопію нативного мазка (НМ), яка дозволяє в ряді випадків (при гострому процесі) швидко виявити живих рухомих трихомонад, при негативному результаті НМ використовують КМ (має високу специфічність), доповнений ПЛР (найбільш оптимально) або забарвленим мазком (ОМ ), або реакцією імунофлуоресценції. Позитивні результати КМ та/або ПЛР оцінюються як лабораторний діагноз урогенітального трихомоніазу. Обережніше слід трактувати позитивну відповідь ОМ, пам'ятаючи про можливість помилково позитивних відповідей; його оцінка повинна проводитися з урахуванням клінічної картини даних обстеження статевого партнера [15].

Таким чином, в даний час у всьому світі спостерігається підвищення уваги до урогенітального трихомоніазу. Це зумовлено високою частотою безсимптомних форм інфекції, що дозволяє віднести трихомоніаз до неконтрольованих інфекцій [17] відносно частими ускладненнями хвороби, труднощами лабораторної діагностики прихованих (хронічних) форм. Очевидно, що основним завданням сьогоднішнього дня є вдосконалення алгоритмів обстеження та методів детекції мікроорганізмів, що ґрунтуються на сучасних досягненнях медичної науки (ПЛР, ІФА та ін.).

Рецензенти

• Андрій Л.Б., д.м.н., професор кафедри шкірних та венеричних хвороб ГБОУ ВПО «Саратовський ДМУ ім. В.І. Розумовського МОЗсоцрозвитку Росії», заступник головного лікаря з лікувальної роботи Клініки шкірних хвороб ГБОУ ВПО «Саратовський ГМУ ім. В.І. Розумовського МОЗсоцрозвитку Росії», м. Саратов.
• Володимир П.О., д.м.н., лікар-дерматовенеролог ТОВ «Медицина АльфаСтрахування», м. Саратов.

Бібліографічне посилання

Чураков А.А., Дерюгіна Л.А., Блюмберг Б.І., Попков В.М. ТРИХОМОНІАЗ – АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ // Сучасні проблеми науки та освіти. – 2012. – № 2.;

Дюдюн А. Д. та співавт. АКТУАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ УРОГЕНІТАЛЬНОГО ТРИХОМОНІАЗУ

При встановленні критеріїв лікування

трихомоніазу необхідно розрізняти етіологічне та клінічне одужання. Під етіологічним одужанням мається на увазі стійке зникнення Т. vaginalis із сечостатевих шляхів пацієнта після проведеної терапії, підтверджене результатами мікроскопії, культуральним методом та ПЛР. На 7-10 день після закінчення лікування у чоловіків проводять пальпаторне дослідження передміхурової залози та насіннєвих бульбашок, виробляють мікроскопію їхнього секрету. Через 12-14 днів після закінчення терапії здійснюють провокацію (аліментарну, місцеву, медикаментозну чи комбіновану). У тому випадку, якщо після провокації у секреті, що відокремлюється, або зіскрібку зі слизової оболонки уретри і в першій порції свіжовипущеної сечі трихомонади не виявлені, а також відсутні симптоми уретриту (простатиту), хворому рекомендується через місяць провести повторне мікроскопічне дослідження, уретроскопію і при необхідності повторну прореку. Перші контрольні дослідження у жінок проводять через 7-8 днів після закінчення антитрихомонадного лікування. Надалі обстеження проводиться упродовж трьох менструальних циклів. Лабораторний контроль здійснюється безпосередньо перед менструацією або через 1-2 дні після закінчення. Матеріал на дослідження слід брати з усіх можливих осередків поразки. Хворі вважаються етіологічно виліковеними, коли після закінчення комплексного лікування при неодноразових повторних обстеженнях не вдається виявити трихомонади протягом 1-2 місяців у жінок. У ряду чоловіків, незважаючи на стійке етіологічне одужання після застосування протитрихомонадних засобів, клінічного лікування не настає. Хворих продовжують турбувати запальні явища: мізерні виділення з уретри, патологічні зміни у сечі. Найчастіше посттрихомонадні запальні процеси спостерігаються у чоловіків із ускладненими, хронічними формами трихомоніазу. Відсутність повного регресу симптомів захворювання при етіологічному лікуванні трихомоніазу у жінок, швидше за все, свідчить про наявність інших інфектів, що передаються статевим шляхом, або активацію умовно-патогенної флори урогенітального тракту, асоційованої з трихомонадами. У таких випадках необхідний додатковий комплекс діагностичних та лікувальних заходів. Наступне спостереження проводиться у разі, якщо після лікування симптоми у пацієнта зберігаються чи з'являються знову.